В статье представлены определение и эпидемиология эндокринной офтальмопатии, описаны основные клинические проявления этой патологии и принципы ее лечения. Особое внимание уделено перечислению всех возможных методов хирургической декомпрессии орбиты, как внутренней, так и наружной. Выполнен сравнительный анализ имеющихся способов орбитотомии, выделены их достоинства и недостатки. Рассмотрены основные предикторы эффективности декомпрессии орбиты, возможные осложнения и меры их профилактики. В работе также освещены методы лечения оптической нейропатии и прогнозирования результатов хирургической декомпрессии орбиты.

Несмотря на большой мировой опыт и высокий уровень техники выполнения хирургических вмешательств в области переднего опорного комплекса, дисфагия, дисфония и повреждения возвратного гортанного нерва остаются одними из наиболее частых осложнений переднего шейного спондилодеза. Эти осложнения крайне редко представляют опасность для жизни, однако заметно ухудшают ее качество в раннем послеоперационном периоде и снижают удовлетворенность пациента результатом хирургического лечения. В работе описаны основные причины интраоперационного повреждения пищевода, гортани и возвратного гортанного нерва, а также методы профилактики дисфагии и дисфонии.

Цель исследования — оценить результаты применения провокационных тестов с одновременным нейрофизиологическим мониторингом при эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) спинного мозга.

Материалы и методы. С 2016 по 2018 г. в Федеральном центре нейрохирургии (Новосибирск) у 38 пациентов выполнена эндоваскулярная эмболизация АВМ спинного мозга разных типов по классификации J. Anson и R. Spetzler. У15 пациентов в ходе операции проведены провокационные фармакологические тесты с регистрацией моторных (МВП) и соматосенсорных (ССВП) вызванных потенциалов. Клиническую картину до и после операции оценивали по шкале инвалидизации Aminoff—Logue (Aminoff and Logue Disability Scale), моторный дефицит — дополнительно по шкале мышечной силы, разработанной Советом по медицинским исследованиям (Medical Research Council Muscle Scale).

Результаты. У15пациентов было проведено 37провокационных тестов с пропофолом и 38 тестов с лидокаином с одновременной регистрацией МВП и ССВП. В раннем послеоперационном периоде значительное улучшение двигательной функции наблюдалось у 2 пациентов, заметное улучшение — у 3, отсутствие динамики — у 10. Восстановление функции мочеиспускания зарегистрировано у 2 пациентов, а у 13 она осталась без изменений. У 4 пациентов результат теста с пропофолом был положительным, что проявлялось уменьшением амплитуды МВП, а при тесте с лидокаином в 10 случаях было отмечено уменьшение амплитуды МВП, в 3 случаях — с одновременным уменьшением амплитуды ССВП. У всех пациентов уменьшение амплитуды вызванных потенциалов носило транзиторный характер и исчезало после изменения места введения фармакологического агента. Это не позволило нам определить чувствительность метода в прогнозировании стойкого послеоперационного неврологического дефицита. В прогнозировании развития двигательного дефицита в раннем послеоперационном периоде специфичность уменьшения амплитуды МВП в ходе фармакологического теста составила 57 % — для уменьшения на 50 %, 87 % — для уменьшения на 80 %, 93 % — для полного исчезновения МВП. В прогнозировании развития двигательного дефицита в отдаленном периоде (через 3 мес после эндоваскулярного лечения) специфичность уменьшения амплитуды МВП на 50, 80 и 100 % составила соответственно 46, 85 и 100 %.

Заключение. Проведение нейрофизиологического мониторинга и провокационных тестов является безопасным методом, позволяющим принять оптимальное тактическое решение при эндоваскулярном лечении АВМ спинного мозга. Для провокационного теста рекомендуется использовать пропофол и лидокаин. Уменьшение амплитуды МВП на 80 % или исчезновение МВП служит более точным критерием клинического исхода при эмболизации АВМ спинного мозга. Специфичность МВП в выявлении нарастания моторного дефицита в раннем и отдаленном послеоперационном периодах была максимальной (93 и 100 % соответственно), если в качестве критерия патологии было выбрано исчезновение МВП.

Цель исследования — оценка эффективности различных эндоваскулярных методик в лечении пациентов с аневризмами верхней мозжечковой артерии (ВМА) (в зависимости от анатомо-топографических характеристик аневризм).

Материалы и методы. За 2014—2018 гг. с применением эндоваскулярных методик были прооперированы 27пациентов (7 мужчин, 20 женщин) с мешотчатыми аневризмами ВМА. Средний возраст пациентов составил 50,4 года. Оценивали анатомические взаимоотношения аневризм с базилярной артерией и ВМА, размер, симптомы при манифестации. При благоприятном строении аневризмы (диаметр шейки <4 мм, соотношение диаметров купола и шейки >2, отсутствие вовлечения ветвей несущей артерии в пришеечную часть аневризмы) выполняли только окклюзию с помощью микроспиралей, в остальных случаях применяли различные варианты ассистирующих методик; если аневризма деформировала дистальную часть базилярной артерии, проводили имплантацию потокоперенаправляющих стентов (ППС) в сочетании с другими методиками. Клинические результаты оценивали по модифицированной шкале Rankin, степень радикальности выключения аневризмы из кровотока — по шкале Raymond—Roy сразу после операции и через 6 мес.

Результаты. Окклюзия микроспиралями без применения дополнительных методик выполнена у 4 (14,8 %) пациентов, в сочетании с баллон-ассистенцией — у 4 (14,8 %), со стент-ассистенцией — у 13 (48,2 %), с баллон- и стент-ассистенцией — у 2 (7,4 %), имплантация ППС — у 1 (3,7 %), имплантация только ассистирующего стента — у 1 (3,7 %), окклюзия микроспиралями в сочетании с баллон- и стент-ассистенцией и имплантация ППС — у 2 (7,4 %). Тотальная окклюзия сразу после операции достигнута у 15 (55,5 %) пациентов, субтотальная — у 7 (25,9 %). В отдаленном периоде тотальная окклюзия наблюдалась у 82,3 % пациентов: у 2 (7,4 %) пациентов с сохранявшимся пришеечным контрастированием произошло самопроизвольное тромбирование аневризмы, в 2 случаях аневризмы были выключены после установки ППС. Функциональный исход операции был благоприятным у 18 (66,7 %) пациентов, ухудшение произошло у 4 (14,8 %). В отдаленном периоде у 6 больных состояние улучшилось, у 11 — не изменилось. У 1 (3,7 %) пациента в ходе операции возникла тромбоэмболия с окклюзией задней мозговой артерии и развитием гемианопсии, у 1 (3,7 %) пациентки произошло церебросубарахноидальное кровоизлияние, которое привело к летальному исходу, у 2 (7,4 %) пациентов развились ишемические осложнения, связанные с дистальной тромбоэмболией, которые усугубили общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику, у 1 (3,7 %) пациентки имело место поражение глазодвигательного нерва.

Заключение. Эндоваскулярное лечение аневризм ВМА путем окклюзии микроспиралями и/или с помощью других эндоваскулярных методик является эффективным и достаточно безопасным. Тактика лечения должна быть выбрана с учетом анатомических особенностей аневризмы, строения виллизиева круга, состояния прецеребральных сосудов. Показания к применению ППС при аневризмах ВМА требуют уточнения, но полученные нами результаты свидетельствуют о возможности их эффективного применения при сложных аневризмах данной локализации.

Цель исследования — представить собственный опыт лечения разорвавшихся церебральных аневризм с применением интракраниальных низкопрофильных плетеных стентов в течение 72 ч с момента развития субарахноидального кровоизлияния.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 5 пациентов, проходивших лечение по поводу разорвавшейся церебральной аневризмы в период с июня 2017 г. по декабрь 2018 г. в Сургутской клинической травматологической больнице. Пациенты были оперированы в течение 72 ч с момента развития субарахноидального кровоизлияния с применением низкопрофильного плетеного стента. Оценены клинические данные, тяжесть состояния по шкале Hunt—Hess, локализация и размеры аневризм, степень тотальности окклюзии аневризмы по классификации Raymond—Roy, исход лечения по модифицированной шкале Рэнкина.

Результаты. Все 5 аневризм выключены из кровотока в течение 72 ч с момента их разрыва. Тяжесть состояния соответствовала I—II степени по шкале Hunt—Hess у 1 пациента, III степени — у 3, IV степени — у 1. Имплантацию стента проводили с целью удержания микроспиралей, мигрировавших из мешотчатой аневризмы (n = 2), эмболизации микроспиралями аневризмы на широком основании (n = 2), выключения без помощи микроспиралей тромбированной расслаивающей аневризмы (n = 1). Тотальное выключение аневризмы (I степень по классификации Raymond—Roy) достигнуто у 4 пациентов, субтотальное (II степень) — у 1. В 1 случае возникли технические сложности — интраоперационный тромбоз стента, регрессировавший при суперселективном введении тканевого активатора плазминогена. Контрольная ангиография продемонстрировала, что аневризма выключена полностью у 4 пациентов, в том числе после стентирования без применения микроспиралей. У1 пациента произошел рецидив — заполнение аневризмы (III степень по классификации Raymond—Roy), потребовавшее повторной операции. В итоге у всех 5 пациентов исход лечения оценен как благоприятный (0—2 балла по модифицированной шкале Рэнкина).

Заключение. Наш опыт свидетельствует о том, что интракраниальные низкопрофильные плетеные стенты могут быть относительно безопасно использованы в первые 72 ч с момента развития субарахноидального кровоизлияния для выключения из кровотока разорвавшихся аневризм и предотвращения их повторного разрыва. Но следует учитывать, что имплантация стента в остром периоде кровоизлияния ассоциирована с риском тромбообразования, поэтому методику следует применять с осторожностью.

Введение. Травма спинного мозга запускает каскад воспалительных и нейротоксическихреакций и вторичных ишемических процессов. Биомаркеры нейротоксичности могут помочь определить тяжесть повреждения спинного мозга.

Цель исследования — изучить уровень потенциальных биомаркеров нейротоксичности и нейровоспаления (антител к глутаматным рецепторам) в сыворотке крови пациентов с травмой спинного мозга в сопоставлении с данными стандартных диагностических исследований.

Материалы и методы. Обследованы 17пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, 32 пациента со спондилогенной ради-кулопатией (в их числе 10 с неосложненными переломами позвонков), 15 здоровых добровольцев. Проведено неврологическое обследование с использованием классификации Американской ассоциации специалистов по спинномозговой травме (American Spinal Injury Association) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника и спинного мозга (1,5 Тл). Образцы сыворотки крови получили у пациентов с травмой спинного мозга давностью от нескольких дней до 4 лет. Уровень антител к основным ионотропным типам глутаматных рецепторов (NR2A-субъединице рецепторов NMDA, рецепторам AMPA и каинатным рецепторам) определяли методом иммуноферментного анализа. Результаты сопоставляли с размером очага поражения по данным МРТ и неврологической шкалой.

Результаты. Уровень антител к AMPA- и каинатным рецепторам был статистически значимо (р = 0,006 и p = 0,01 соответственно) выше у пациентов с травмой спинного мозга, чем у пациентов с неосложненными переломами позвонков и здоровых добровольцев. Обнаружена прямая корреляционная связь (r = 0,57, р <0,05) между уровнем антител к каинатным рецепторам и размером очага поражения (гиперинтенсивного сигнала) по данным МРТ.

Заключение. Выявленная взаимосвязь между уровнем антител к глутаматным рецепторам и тяжестью поражения спинного мозга позволяет предположить, что данные биомаркеры могут повысить эффективность диагностики травматического поражения спинного мозга.

Цель исследования — разработать и апробировать на трупном материале новую методику реиннервации мимических мышц на раннем сроке с момента возникновения их паралича для внедрения в нейрохирургическую практику.

Материалы и методы. Использованы 18 свежих нефиксированных трупов (10 мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 67лет без патологии черепно-челюстно-лицевой области). В ходе моделирования вмешательства труп укладывали на спину, доступ к интересующей области осуществляли в эстетически незначимых зонах. Для пластики лицевого нерва использовали в качестве донорского материала жевательную ветвь тройничного нерва и субтотально подъязычный нерв, аутотрансплантаты икроножного нерва голени и большого ушного нерва.

Результаты. Данная методика наносит лишь незначительный ущерб донорской зоне при заборе аутотрансплантатов для реконструкции лицевого нерва, так как при этом не повреждаются функционально значимые структуры.

Заключение. При использовании методики в клинической практике ожидается, что движения мимических мышц верхней и средней зон лица (смыкание век, поднятие бровей и т. д.) будут осуществляться одновременно с глотательными движениями, так как верхняя группа ветвей лицевого нерва восстанавливается за счет подъязычного нерва. Мимические движения нижней зоны лица (улыбка, сжимание губ в трубочку, оскаливание зубов и т. д.) будут выполняться при сжимании зубов, так как нижняя группа ветвей лицевого нерва восстанавливается за счет жевательной ветви тройничного нерва.

Цель исследования — оценить эффективность электростимуляции спинного мозга в лечении пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 20 пациентов с симптомным стенозом. Критерием исключения пациентов из исследования было наличие механической осевой боли в поясничной области. Большинству пациентов (п = 18) было отказано в проведении открытой декомпрессии ввиду тяжелой сопутствующей соматической патологии, а 2 пациента сами отказались от вмешательства. Всем пациентам имплантировали эпидуральный электрод для тестовой электростимуляции спинного мозга. Критериями оценки результатов вмешательства были интенсивность болевого синдрома, оцениваемого по визуально-аналоговой шкале, и дистанция, которую пациент мог пройти без остановок. Исходы оценивали через 8 дней и через 6 мес после операции. Удовлетворительным результатом считали снижение интенсивности боли на 50 % и более.

Результаты. Удовлетворительный результат тестовой электростимуляции получен у 18 пациентов, и в дальнейшем всем этим пациентам была имплантирована система для постоянной электростимуляции спинного мозга. Средняя оценка интенсивности боли в поясничной области на фоне электростимуляции снизилась с 4,2 до 3,1 балла, а в ноге — с 7,2 до 2,2 балла. Средняя дистанция, преодолеваемая без остановок, увеличилась с 58 до 245м. При этом моторный компонент нейрогенной хромоты уменьшился только у 1 пациентки. На фоне регресса корешковых болей главным фактором, ограничивающим преодолеваемое расстояние, стали жалобы на одышку и боль за грудиной, свидетельствующие о декомпенсации сердечной недостаточности. До имплантации системы для электростимуляции только у 3 пациентов способность к ходьбе не была ограничена, на фоне электростимуляции таких пациентов стало 7.

Заключение. Электростимуляция спинного мозга является эффективным паллиативным пособием у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне.

Описано клиническое наблюдение успешного трансорального удаления гигантской липомы, располагавшейся на передней поверхности тел позвонков C₁—C₄ с прорастанием в их структуры. Представленный случай демонстрирует, что использование малоинвазивных хирургических методик и доступов позволяет добиться хороших клинических результатов при локализации патологии в парафарингеальном пространстве на значительном протяжении.

Злокачественные глиомы составляют 15,6 % от общего числа случаев первичных опухолей головного мозга. Глиобластома остается самой распространенной первичной злокачественной опухолью головного мозга у взрослых. Смертность пациентов с глиобластомой остается самой высокой среди всех онкологических больных, приближаясь к абсолютной. На современном этапе стандартный протокол лечения глиобластомы основан на комбинации методов и включает адъювантную химиотерапию и радиотерапию после максимально безопасной микрохирургической резекции опухоли. Медиана выживаемости больных в этой популяции не превышает 24,5 мес.

В последнее время в лечении ограниченных рецидивных очагов глиобластомы приобретает все большее значение стереотаксическая радиохирургия. Это обусловлено значительным ростом популяции пациентов с глиобластомой, увеличением их продолжительности жизни, а также высокой эффективностью и органосохраняющей спецификой радиохирургического воздействия.

В нашей клинике стереотаксическое радиохирургическое лечение проводится на аппарате «гамма-нож». Используется высокая доза сфокусированного излучения (за одну или несколько процедур) и резкое сокращение дозы, чем достигается выраженный радиобиологический эффект наряду со щадящим отношением к окружающим опухоль анатомическим структурам.

В статье приведен клинический пример лечения рецидивирующей глиобластомы на аппарате «гамма-нож», характеризующийся длительным сроком выживания пациента и высоким качеством его жизни.

Цель работы - описать атипичный случай болезни Бернгардта-Рота, характеризующийся отсутствием парестезии и гипестезии в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра и сопровождающийся перемежающейся хромотой, и продемонстрировать эффективность его хирургического лечения.

Материалы и методы. У пациента с болезнью Бернгардта-Рота до и после операции оценивали неврологический статус, способность к ходьбе, интенсивность болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале), функцию нижней конечности (по Lower Extremity Functional Scale) и качество жизни (с помощью специального опросника NeuroQoL), а также результаты электронейромиографии, ультразвукового исследования нервов нижних конечностей и магнитно-резонансной томографии тазобедренного сустава.

Результаты. Выполнены декомпрессия и невролиз латерального кожного нерва бедра. В послеоперационном периоде отмечено улучшение качества жизни и функционального статуса нижней конечности.

Заключение. Хирургическое лечение (невролиз и декомпрессия латерального кожного нерва бедра) можно рекомендовать как эффективный метод лечения атипичного варианта болезни Бернгардта-Рота.

На основании собственного опыта и данных научной литературы авторы дают подробное описание разных типов эндоскопических вмешательств по удалению гипертензивных внутримозговых и внутрижелудочковых гематом с использованием ригидных и гибких эндоскопов, портов и троакаров для вентрикулярной хирургии. Обобщены и структурированы знания о методах эндоскопической аспирации гипертензивных внутричерепных гематом, даны рекомендации по применению тех или иных методов в зависимости от типа кровоизлияния и технического оснащения. Эндоскопическая аспирация представлена эффективной методикой, позволяющей осуществить малотравматичное удаление внутримозговых и внутрижелудочковых гематом почти любой локализации.

Статья, посвященная сравнению стандартизованного и индивидуализированного подходов к лечению, ставит вопросы о возможностях и ограничениях стандартизованного подхода, незаменимости клинического мышления, цене врачебной ошибки, ценности профессиональной культуры врача и гуманистичной парадигмы в медицине.