В Пермском крае хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии началось с 2020 г. в рамках пилотного проекта «Организация системы хирургической помощи пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии в Российской Федерации». В статье представлена текущая практика за период 2020–2022 гг., которая включает алгоритм отбора на хирургическое лечение, виды вмешательств, полученные осложнения на различных этапах диагностики и в раннем послеоперационном периоде, а также ближайшие исходы. Предложен проект организации противоэпилептической службы в Пермском крае.

Введение. Вопросы патогенетического лечения постгеморрагической гидроцефалии (ПГГ) у недоношенных детей, направленного на устранение нарушений ликвородинамики (НЛД), до настоящего времени остаются актуальными.
Цель исследования – повышение эффективности лечения ПГГ у недоношенных детей.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 350 недоношенных детей с ПГГ за период с 2000 по 2023 г. (Крым). Выделены 2 группы: 1-я группа – 194 ребенка, которым выполнялось стандартное этапное лечение, включавшее люмбальные пункции, вентрикулосубгалеальное дренирование и вентрикулоперитонеальное шунтирование; 2-я группа – 156 детей, у которых в лечебный комплекс были включены опция коронаротранслямбдовидной вентрикулостомии – на начальном этапе формирования ПГГ (патент № RU2715535C1) и вентрикулосубарахноидальное стентирование – при прогрессировании ПГГ (патент № RU2721455C1).
Результаты. Установлено, что динамика формирования ПГГ обусловлена комплексом патологических факторов в остром (7 сут), подостром (3 нед) и хроническом (после 3-й недели) периодах внутричерепных кровоизлияний. В остром и подостром периодах с высоким риском рецидивов кровоизлияний у недоношенных детей формировались первичные НЛД с окклюзией ликворных путей, в хроническом периоде – вторичные НЛД с прогрессирующим нарушением резорбции. Включение опций коронаротранслямбдовидной вентрикулостомии и вентрикулосубарахноидального стентирования в стандартный протокол позволило расширить объем патогенетического лечения на этапах формирования первичных и вторичных НЛД. Отмечено сокращение времени санации ликвора от крови при лечении по схеме коронаротранслямбдовидная вентрикулостомия + люмбальная пункция – до 2 нед, времени восстановления оттока и всасывания ликвора при схеме вентрикулосубарахноидальное стентирование + вентрикулосубгалеальное дренирование + люмбальная пункция – до 6 нед после операции с компенсацией ПГГ в 73,7 % случаев (р<0,001).
Заключение. Полученный результат позволяет сделать вывод об эффективности включения предложенных опций в современный лечебный алгоритм: сокращаются сроки госпитализации детей, количество осложнений, улучшаются результаты лечения.

Введение. Вестибулярные шванномы и менингиомы основания задней черепной ямки – одни из наиболее сложных новообразований для хирургического лечения. Летальность после их удаления достигает 13,5 %. Основные причины смерти – геморрагические и ишемические осложнения. В литературе отсутствуют сообщения об исследованиях тканевой перфузии стволовых структур и мозжечка и реактивности позвоночных и основной артерий у пациентов с внемозговыми новообразованиями задней черепной ямки, поэтому изучение кровоснабжения стволовых структур и мозжечка, а также функциональных характеристик позвоночных и основной артерий у таких пациентов представляет значительный интерес.
Цель исследования – провести оценку тканевой перфузии моста и мозжечка, а также реактивности позвоночных и основной (базилярной) артерий у пациентов с большими и гигантскими вестибулярными шванномами и менингиомами основания задней черепной ямки.
Материалы и методы. Обследованы 82 пациента с большими и гигантскими внемозговыми опухолями основания задней черепной ямки. Медиана возраста составила 54 [44; 61] года. У 52,4 % пациентов были диагностированы вестибулярные шванномы, у 47,6 % – менингиомы пирамиды височной кости. Всем пациентам проведено дуплексное сканирование базилярной и позвоночных артерий. Оценивали скорости кровотока, а также коэффициенты и индекс вазомоторной реактивности. Метаболическую реактивность мозгового кровотока исследовали путем выполнения гипер- и гипокапнических тестов. Перфузионная компьютерная томография выполнена 18 пациентам. Определяли объем и скорость мозгового кровотока, среднее время прохождения и время пиковой концентрации контрастного вещества. Измерения проводили в 6 регионах интереса, расположенных симметрично в мосту, белом веществе полушарий мозжечка на стороне опухоли и на противоположной стороне.
Результаты. Линейные скорости кровотока в интракраниальных сегментах позвоночных и основной артерий у пациентов с новообразованиями были выше, чем у людей группы сравнения (p<0,05). Для этих пациентов характерно снижение коэффициентов реактивности в позвоночных и основной артериях, особенно при выполнении гиперкапнических тестов (p <0,05). Парадоксальная реактивность и ареактивность были диагностированы у 34,9 % пациентов с вестибулярными шванномами и 25,6 % – с менингиомами. В мосту на стороне опухоли у пациентов с вестибулярными шванномами было установлено снижение скорости мозгового кровотока на 19,3 %, повышение объема мозгового кровотока на 33,3 %, повышение среднего времени прохождения и времени пиковой концентрации контрастного вещества на 48,1 и 71,1 % соответственно (p <0,05). У пациентов с менингиомами в мосту на стороне опухоли все перфузионные параметры были выше (p <0,05). В глубинных отделах полушария мозжечка на стороне опухоли у пациентов с новообразованиями все перфузионные параметры были выше по сравнению с противоположной гемисферой.
Заключение. Результаты исследования позволили количественно оценить мозговой кровоток у пациентов с большими и гигантскими вестибулярными шванномами и менингиомами основания задней черепной ямки. Выявленные изменения свидетельствуют о риске развития патологических сосудистых реакций и нарушений мозгового кровотока в послеоперационном периоде.

Введение. Интраоперационная оценка изменений церебрального кровотока – важный компонент объективного контроля качества хирургического лечения аневризм артерий головного мозга. Существующие для этой цели аппаратные методики имеют свои недостатки, что заставляет искать новые способы мониторинга кровотока во время операции. Мы предлагаем использовать технологию визуализирующей фотоплетизмографии (ВФПГ) – технически простого, бесконтактного, безопасного и дешевого оптического метода оценки перфузии биологических тканей.
Цель работы – продемонстрировать возможность использования ВФПГ для оценки динамики параметров церебрального кровотока во время операции по клипированию аневризмы, а также выявления ранних изменений кровоснабжения коры головного мозга.
Материалы и методы. Исследование проведено во время 6 операций клипирования аневризм артерий переднего отдела виллизиевого круга как в острой стадии разрыва (n = 1), так и в плановом порядке (n = 5). Система ВФПГ, представляющая собой светодиодный осветитель в едином блоке с цифровой видеокамерой, располагалась на штативе в 25 см от зоны вмешательства. Во время каждой операции проводили 2 одноминутные записи освещенной поверхности коры мозга – после рассечения твердой мозговой оболочки и перед ее ушиванием по завершении основного этапа интервенции. Для повышения точности измерения запись видеокадров исследуемой области осуществляли синхронно с регистрацией электрокардиограммы. По окончании записи выполняли расчет и сравнение двух ВФПГ-параметров: амплитуды пульсативного компонента и времени прохождения пульсовой волны. После операции полученные данные сопоставляли с результатами компьютерной томографии. Статистический анализ проводили с помощью тестов попарного сравнения в программном пакете GraphPad Prism.
Результаты. Операции клипирования аневризм мозговых сосудов сопровождаются значительными изменениями параметров церебрального кровотока. При суммировании данных по всем пациентам были выявлены существенные различия при сравнении ВФПГ-показателей до и после операции, а именно статистически значимые рост амплитуды пульсативного компонента (n = 3) и снижение времени прохождения пульсовой волны (n = 5). Отсутствие достоверных изменений обоих параметров было обнаружено только у 1 пациента с механическим повреждением участка коры в зоне видеосъемки.
Заключение. Система ВФПГ позволяет количественно оценивать изменения кровенаполнения коры головного мозга при хирургическом лечении аневризм церебральных артерий и выявлять участки с повышенным и пониженным кровоснабжением. Для получения дополнительных маркеров послеоперационного состояния церебрального кровотока требуются углубленные исследования.

Введение. Интраоперационный мониторинг (ИОМ) зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) используют для информирования хирургов о воздействиях на зрительную систему с целью предотвращения ятрогенных нарушений зрения. ИОМ ЗВП начали широко применять лишь в последнее десятилетие. В настоящий момент отсутствует общепринятая методика его проведения, а эффективность ИОМ ЗВП и определяющие ее факторы изучены недостаточно.
Цель исследования – проанализировать факторы, влияющие на возможность проведения и эффективность ИОМ ЗВП.
Материалы и методы. Ретроспективно рассмотрены данные по 240 последовательным нейрохирургическим операциям, выполнявшимся с применением ИОМ ЗВП. Анализировали данные ИОМ (параметры регистрации, наличие и тип изменений ЗВП), характеристики пациентов (пол, возраст, тип и локализация объемных образований, наличие дооперационных нарушений зрения), параметры анестезии и послеоперационные изменения зрения. Статистический анализ выполняли с помощью тестов χ2 и Манна–Уитни.
Результаты. ЗВП удавалось получить для 91,3 % глаз с полностью или частично сохраненным зрением. Основными факторами, уменьшающими вероятность успешного проведения ЗВП, были дооперационные нарушения зрения и применение ингаляционной анестезии. Персонализированный подход к выбору референтных электродов и параметров частотной фильтрации позволил сократить число усреднений при записи ЗВП и ускорить информирование хирургов. При успешном мониторинге клинически значимые изменения ЗВП отсутствовали для 59,1 % глаз, признаки интраоперационного улучшения зрения зафиксированы для 5,8 %, признаки ухудшения – для 35,1 %. Из последних в 60,7 % случаев ЗВП впоследствии восстановились полностью. После операции новые нарушения зрения выявлены в 2,6 % глаз без признаков интраоперационных нарушений, 6,7 % – с признаками временных нарушений и 19,3 % – с признаками нарушений, сохранявшимися до окончания мониторинга. Оценку чувствительности и специфичности ИОМ ЗВП ограничивают возможность возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде и влияние данных мониторинга на ход и результаты операции. Доля тотальных резекций была максимальной, если мониторинг ЗВП удавался; в подгруппе без дооперационных нарушений зрения наличие тревоги при мониторинге было связано со снижением доли тотальных резекций за счет роста доли субтотальных.
Заключение. Интраоперационный мониторинг ЗВП с использованием персонализированного подхода позволяет эффективно контролировать сохранность зрительной функции при нейрохирургических операциях.

Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с хроническими субдуральными гематомами посредством 2 методов: закрытого наружного дренирования и краниотомии.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 55 пациентов с хроническими субдуральными гематомами, оперированных в СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 2019 по середину 2023 г. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 2 группы: закрытого наружного дренирования (n = 30, 55,5 %) и краниотомии (n = 25, 45,5 %). Группы пациентов были сопоставимы по клинической картине, рентгенологическим характеристикам гематомы, индексу коморбидности Чарлсона. В послеоперационном периоде оценивали толщину гематомы, смещение срединных структур, периоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре (число койко-дней), частоту рецидивов и летальных исходов.
Результаты. Не выявлено различий между группами в степени смещения срединных структур, частоте послеоперационных осложнений, повторных вмешательств по поводу рецидивов, летальных исходов. Толщина гематом по данным контрольных компьютерных томографий головного мозга была меньше в группе краниотомии, но это не определяло исход лечения. У пациентов со значением индекса коморбидности Чарлсона ≥4 балла достоверно чаще наблюдался неблагоприятный исход. Чувствительность и специфичность индекса в прогнозировании неблагоприятного исхода составила 71,4 и 69,7 % соответственно.
Заключение. Различий в эффективности краниотомии и наружного закрытого дренирования хронических субдуральных гематом не выявлено. В связи с этим необходимо отдавать предпочтение минимально инвазивным методам лечения. Оценка коморбидного статуса пациентов данной нозологической группы позволяет прогнозировать неблагоприятный исход лечения.

Герминативноклеточные опухоли (ГКО) центральной нервной системы представляют собой редкую и гетерогенную группу первичных опухолей головного мозга, встречающихся в основном в педиатрической популяции и у лиц молодого возраста. Вопросы этиологии и оптимальный протокол лечения ГКО центральной нервной системы остаются спорными. Выбор схемы лечения определяется подтипом ГКО, однако может варьировать в зависимости от учреждения и специалиста. Для подтверждения диагноза негерминомных герминативноклеточных опухолей (НГГКО) центральной нервной системы часто требуется выполнение биопсии в сочетании с хирургической резекцией с последующим проведением химио- и лучевой терапии. Объем хирургической резекции является важным прогностическим фактором наряду с этиологией и генетическими параметрами НГГКО. В статье представлен редкий клинический случай быстрорастущей тератомы задних отделов III желудочка у 17-летнего юноши с симптомами внутричерепной гипертензии. Тотальной хирургической резекции предшествовала эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия. При иммуногистохимическом исследовании выявлено наличие клеток эмбриональной карциномы и незрелой тератомы, соответственно, опухоль отнесена к разряду смешанных ГКО с неблагоприятным прогнозом. Несмотря на тотальную резекцию опухоли и своевременно начатую адъювантную терапию, спустя 3,6 мес после оперативного лечения отмечено быстропрогрессирующее течение заболевания с дальнейшим неблагоприятным исходом.

Инфаркт головного мозга может возникать в результате редких болезней системы крови. Представлено клиническое наблюдение реперфузионной терапии у больного с чувашским типом наследственно-семейного эритроцитоза. Хотя больной принимал ацетилсалициловую кислоту (500 мг/cут), развился тромбоз сегмента М1 средней мозговой артерии. Несмотря на введение больному алтеплазы – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, тромбоаспирацию и тромбоэкстракцию, успех был кратковременным и наступил ретромбоз. Необходимо дальнейшее изучение проблемы лечения больных с инфарктом головного мозга, связанного с гематологическим заболеванием.

Долихоэктазия артерий вертебробазилярного комплекса встречается редко, но при наличии клинических проявлений существенно снижает качество жизни пациентов и становится вызовом даже для опытных хирургов. В настоящей работе описаны 2 клинических наблюдения долиховертебралис, вызывавших нейроваскулярную компрессию. В обоих случаях выполнена транспозиция позвоночной артерии с применением sling-техники. Цель работы – продемонстрировать особенности операции, безопасность и эффективность использования sling-техники при долихоэктазиях артерий вертебробазилярного комплекса, сопряженных с развитием синдромов нейроваскулярной компрессии.
Представлено операционное видео, демонстрирующее нюансы хирургического вмешательства. Кроме того, проведен анализ данных литературы по эпидемиологии, клиническим проявлениям и методам хирургических вмешательств, применяющихся при долихоэктазиях артерий вертебробазилярного комплекса, сопряженных с развитием синдромов нейроваскулярной компрессии.

Травма церебральных сосудов (ТЦС) – тяжелая форма краниоцеребрального повреждения. Согласно данным литературы, различные варианты ТЦС при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях встречаются не менее чем в 30–45 % случаев. Травматические псевдоаневризмы являются наиболее частой находкой при несвоевременном обследовании и могут привести к опасным для жизни эпизодам внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, к ТЦС относятся травматическая окклюзия, диссекция сосудов, разрыв церебральных артерий, формирование артериовенозных фистул (каротидно-кавернозные соустья), венозный стаз и др. Пострадавшие с травматической диссекцией и повреждением сосудов вертебробазилярного бассейна имеют самый высокий риск летального исхода. Крупных рандомизированных исследований и национальных рекомендаций по лечению ТЦС нет, опубликованы отдельные наблюдения и малые серии клинических случаев. В связи с этим возникает потребность в детальном анализе всех клинических случаев, разработке тактики ранней диагностики и алгоритма лечения раненых с ТЦС.
В работе представлены обзор данных литературы, отражающий современные представления о ТЦС, и клинический случай травматических окклюзии средней мозговой артерии и псевдоаневризмы задней соединительной артерии у раненого с огнестрельным проникающим краниоорбитальным ранением, находившегося на лечении в нейрохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.
В раннем периоде после ранения пациенту выполнена эндовазальная окклюзия травматической аневризмы задней соединительной артерии микроспиралями с последующим локальным тромболизисом внутрижелудочковых гематом через вентрикулярный катетер. Катамнез составил 150 сут, оценка по модифицированной шкале Рэнкина – 3 балла, по расширенной шкале исходов Глазго – 5 баллов.

Туберозный склероз (ТС) (tuberous sclerosis complex, TSC) – мультисистемный, аутосомно-доминантный, нейрокожный синдром, для которого характерно формирование доброкачественных новообразований (туберов, гамартом) в различных органах, включая головной мозг. Эпилепсия является наиболее распространенным симптомом у пациентов с ТС, при этом в 62,5 % случаев развивается ее фармакорезистентная форма. Трудность хирургического лечения заключается в том, что для эпилепсии при ТС характерно мультифокальное течение. Несмотря на это, имеющиеся данные свидетельствуют в пользу хирургического вмешательства как наиболее вероятного метода для достижения долговременного разрешения приступов.
Цель работы – проанализировать актуальные данные по исследуемой теме, аспекты хирургического лечения эпилепсии у детей с ТС.
Поиск публикаций осуществляли на научных платформах PubMed, Google Scholar, eLIBRARY. RU за период с 2000 по 2022 г. с использованием следующих запросов: TSC-associated epilepsy in children, epilepsy surgery in children with TSC, epilepsy surgery for TSC, хирургическое лечение эпилепсии у детей с туберозным склерозом, хирургия эпилепсии при туберозном склерозе.
Источником эпилептической активности являются не только туберы, но и мозговая ткань вокруг тубера. В настоящее время имеет место тенденция раннего проведения оперативного лечения: при неэффективной терапии двумя противоэпилептическими препаратами пациенты должны рассматриваться как кандидаты на хирургическое лечение. С учетом множественных поражений головного мозга, мультифокального течения эпилепсии при предхирургическом обследовании пациентов требуется применение инвазивных методов электроэнцефалографии. Эффективность резективной хирургии составляет 65–75 %. Со временем доля пациентов с полной ремиссией приступов уменьшается. Лобэктомия и туберэктомия плюс являются благоприятными прогностическими факторами. Хирургическое лечение значительно повышает шансы пациентов на полную ремиссию эпилептических приступов, в свою очередь прекращение эпилептогенеза развивающегося головного мозга оказывает положительное влияние на когнитивное развитие детей.
В настоящий момент нет определенного алгоритма предхирургического обследования пациентов и критериев отбора детей на хирургическое лечение, часть обследований не входит в систему обязательного медицинского страхования, что затрудняет диагностику и своевременное лечение и приводит к повышению доли пациентов с инвалидностью и низким качеством жизни.

Введение. Нейроэнтерические кисты спинного мозга – очень редкие доброкачественные объемные образования позвоночного канала, возникающие в результате аномалий формирования нервной трубки в ходе внутриутробного развития плода. Клинически нейроэнтерические кисты могут проявляться как в детском возрасте, так и у взрослых.
Цель работы – оценка результатов хирургического лечения взрослых пациентов с нейроэнтерическими кистами спинного мозга, оперированных в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 3 пациента (2 женщины и 1 мужчина), средний возраст которых составил 33 года. Основным методом диагностики являлось магнитно-резонансное исследование. Во всех случаях проведено радикальное удаление кист с последующим гистологическим исследованием строения их стенок.
Результаты. Во всех наблюдениях в стенке кист имелись локальные участки уплотнения и утолщения – своеобразный солидный компонент, который накапливал контрастный препарат при магнитно-резонансных исследованиях. Такой вариант строения в описаниях, приведенных в литературе, считается исключительно редким, но в нашей серии наблюдений отмечен у всех пациентов. Удаление кист привело к регрессу болевого синдрома и практически полному регрессу клинических проявлений компрессии спинного мозга, что оправдывает активную хирургическую тактику при этой патологии.
Заключение. Нейроэнтерические кисты позвоночного канала могут вызывать компрессию спинного мозга. Основным методом диагностики кист является магнитно-резонансная томография, однако магнитно-резонансная семиотика таких кист не стандартизирована. Наличие стойкого болевого синдрома без отчетливых клинических признаков компрессионной миелопатии – достаточное основание для операции по удалению кисты. Удаление кист позволяет достичь регресса болевого синдрома и неврологических нарушений, вызываемых компрессией мозга.

Введение. Спондилоптоз, или спондилолистез V степени, – очень редкая травма позвоночника, приводящая к 100 % мобилизации позвонка. Боковой спондилоптоз, представляющий собой полное смещение позвонка, встречается еще реже и имеет более катастрофические последствия.
Цель работы – познакомить читателей с этой редкой формой травмы поясничного отдела позвоночника и представить обзор современных терапевтических подходов к лечению такой травмы.
Клинический случай. Мужчина, 22 лет, доставлен в отделение скорой помощи после падения с движущегося грузового автомобиля. При обследовании выявлен неврологический дефицит в нижних конечностях с мышечной силой 0/5 и степенью B по классификации Американской ассоциации травм позвоночника (American Spinal Injury Association, ASIA). Компьютерная томография показала полный боковой спондилоптоз на уровне позвонков L3 –L4 . Пациента перевели в операционную для хирургического лечения с применением заднего доступа. Успешно выполнены артродез и коррекция линии позвоночника. В ближайшем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось, неврологическая функция нижних конечностей пациента была классифицирована как С по шкале ASIA. В отдаленном периоде у пациента сохраняется двигательная неврологическая функция и восстановился произвольный контроль мочеиспускания. Пациент имеет легкую степень инвалидности, индекс Бартела – 90.
Обсуждение. Из всех травм позвоночника спондилоптоз является наиболее редкой и развивается в результате высокоэнергетических воздействий. У 80 % пациентов такая травма приводит к полному неврологическому дефициту. Целями хирургического лечения являются декомпрессия нейрососудистых структур, снижение степени дислокации перелома для восстановления линии позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях и установка инструментов, обеспечивающих стабильность. Задний хирургический доступ имеет преимущества по сравнению с передним. При заднем доступе манипуляции с фасеточными суставами безопаснее, проще провести декомпрессию нервных корешков и оболочек спинного мозга, время операции короче и больше внимания уделяется таким сосудистым структурам, как подвздошные сосуды.
Заключение. Сложные травмы позвоночника связаны с необратимыми неврологическими повреждениями. Достижение стабильности и правильной линии позвоночника позволяет оптимизировать физическую терапию и реабилитацию для лучшего восстановления пациента. Тяжелые травмы позвоночника, особенно боковой спондилоптоз, сложны для хирургического лечения, однако основной целью стабилизации позвоночника является возможность физической терапии и ранней реабилитации.

Электрическая стимуляция (ЭС) с использованием электродов для стереоэлектроэнцефалографии – важный компонент предхирургического обследования пациентов со структурной фармакорезистентной эпилепсией. ЭС помогает в решении 2 наиболее сложных проблем в хирургии эпилепсии – тотального удаления эпилептогенного участка коры головного мозга и минимизации постоперационного неврологического дефицита. ЭС позволяет осуществлять провокацию типичных эпилептических приступов у пациентов с целью уточнения нейрофизиологических особенностей и границ эпилептогенной зоны, а также картировать функционально значимые зоны для уменьшения площади резекции с прогнозированием постоперационного неврологического дефицита. Результаты исследований, проведенных с использованием ЭС, вносят огромный вклад не только в практическую медицину, но и в фундаментальную науку, позволяя более детально изучить функции отдельных участков головного мозга и понять элементы патогенеза различных заболеваний нервной системы.