ПРИМЕНЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫХ СХЕМ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНОЙ ГРЫЖЕЙ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА: ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Цель работы: Определить наличие или отсутствие влияния методов периоперационного обезболивания на частоту формирования «синдрома неудачной операции на позвоночнике» после удаления грыж межпозвонковых дисков. Материалы и методы: В проспективное исследование в 2010-2013 гг. включены 129 больных, которым была выполнена дискэктомия на поясничном уровне по поводу грыжи межпозвонкового диска. Пациенты группы ОА+Т (n=20) были оперированы под общей анестезией и получали после операции обезболивание «по требованию». В группе СМА+ПМО (n=23) больные оперированы под спинномозговой анестезией (СМА) с последующим использованием превентивного мультимодального обезболивания (ПМО) на основе кетопрофена, парацетамола и налбуфина. В группе ОА+ПМО (n=21) применяли общую анестезию и ПМО; в группе ОА+ПМО+И (n=21) дополнительно выполняли инфильтрацию раны раствором бупивакаина; в группе ОА+ПМО+А (n=20) - аппликацию кортикостероидов на область пораженного корешка; в группе ОА+ПМО+ИА (n=24) - инфильтрацию раны и аппликацию кортикостероидов. Интенсивность острой послеоперационной боли оценивали в течение 7 сут. Через 6 мес после операции проводили телефонный опрос, во время которого изучали отдаленные результаты хирургического лечения. Результаты: У пациентов группы ОА+Т анальгезия не была адекватной в течение 4 послеоперационных суток. В группе ОА+ПМО обезболивание было адекватным в течение всего периода наблюдения. Болевой синдром у пациентов этой группы был статистически значимо ниже, по сравнению с ОА+Т, в течение первых 4 сут после операции. У больных группы СА+ПМО интенсивность боли была статистически значимо ниже, чем в группе ОА+ПМО только в первые 2 ч после операции. У пациентов групп ОА+ПМО+И и ОА+ПМО+ИА боль была значимо меньше, чем в группе ОА+ПМО, на протяжении 2 послеоперационных суток. При изучении отдаленных результатов лечения выявили, что через 6 мес после хирургического вмешательства болевой синдром в спине и (или) ноге испытывали 60% пациентов, из них 30% - боль в ноге. Средняя интенсивность боли составляла 2,85 (2; 3) баллов по числовой рейтинговой шкале. 24% пациентов с хронической болью отмечали нарушения сна, 23% - значительное снижение качества жизни, 25% были нетрудоспособными. Между исследуемыми группами не было обнаружено статистически значимых различий в частоте наблюдения через полгода после операции как хронической боли в спине и (или) ноге, так и боли в ноге (p=0,459 и p=0,903 соответственно, тест %²), а также в средней интенсивности боли (p=0,112, тест Краскела-Уоллиса ANOVA). Заключение: Применение протоколов превентивного мультимодального обезболивания обеспечивает адекватный контроль послеоперационной боли в течение 7 сут, а введение анальгетиков «по требованию» не позволяет решить эту задачу в течение первых 4 сут после удаления поясничных грыж межпозвонковых дисков. После 4-х суток у пациентов наблюдается спонтанное снижение интенсивности боли. Использование СА у пациентов с грыжами диска способствует снижению боли только в первые часы после вмешательства (время сохранения остаточного субарахноидального блока) по сравнению с больными, оперированными в условиях ОА. Применение инфильтрации раны раствором бупивакаина позволяет добиться снижения у пациентов интенсивности боли в течение первых 2 послеоперационных суток по сравнению с больными, у которых инфильтрация не применялась. Через полгода после операции боль в спине и (или) ноге испытывают 60%, в ноге - 30% пациентов. У 23-25% пациентов с болью формируется тяжелый хронический болевой синдром, сопровождающийся нарушениями сна, нетрудоспособностью и значительным снижением качества жизни. Частота формирования синдрома неудачной операции на позвоночнике после удаления грыж межпозвонковых дисков не зависит от используемой схемы периоперационного обезболивания.

послеоперационная боль, хроническая боль, обезболивание, анальгезия, хирургия позвоночника, инфильтрация раны, синдром неудачной операции на позвоночнике, postoperative pain, chronic pain, anesthesia, analgesia, spinal surgery, wound infiltration, failed back surgery syndrome

1. Mixter W., Barr J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spine canal. N. Engl. J. Med. 1934; 211(2): 210-15.

2. Asch H.L., Lewis P.J., Moreland D.B., Egnatchik J.G, Yu Y.J, Clabeaux D.E et al. Prospective multiple outcomes of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75-80% success rates be the norm? J. Neurosurg. 2002; 96(Suppl.1): 34-44.

3. Peul W.C., van Houwelingen H.C, van den Hout W.B, Brand R, Eekhof J.A, Tans J.T et al.; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N. Engl. J. Med. 2007; 356(22): 2245-56.

4. Peul W.C, van den Hout W.B, Brand R, Thomeer R.T, Koes B.W; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: Two year results of a randomized control trial. BMJ. 2008; 336(7657): 1355-8.

5. Thomson S., Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome. Pain. Pract. 2009; 9(3): 206-15.

6. Hasenbring M., Marienfeld G., Kuhlendahl D., Soyka D. Risk factors of chronicity in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and social predictors of therapy outcome. Spine (Phila Pa 1976). 1994; 19(24): 275965.

7. Nachemson A. Evaluation of results in lumbar spine surgery. Acta Orthop. Scand. 1993; 251: 130-3.

8. de Lissovoy G, Brown R.E, Halpern M, Hassenbusch S.J, Ross E. Cost-effectiveness of long-term intrathecal morphine therapy for pain associated with failed back surgery syndrome. Clin. Ther. 1997; 19(1): 96-112.

9. Perkins F.M., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000; 93(4): 1123-33.

10. Kehlet H., Dahl J.B. The value of ‘multimodal’ or ‘balanced’ analgesia in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. 1993; 77(5): 1048-56.

11. Ranguis S.C., Li D., Webster A.C. Perioperative epidural steroids for lumbar spine surgery in degenerative spinal disease. A review. J. Neurosurg. Spine. 2010; 13(6): 745-57.

12. Lotfinia I, Khallaghi E, Meshkini A, Shakeri M, Shima M, Safaeian A. Interaoperative use of epidural methylprednisolone or bupivacaine for postsurgical lumbar discectomy pain relief: a randomized, placebo-controlled trial. Ann. Saudi Med. 2007; 27(4): 279-83.

13. Modi H, Chung K.J, Yoon H.S, Yoo H.S, Yoo J.H. Local application of low-dose Depo-Medrol is effective in reducing immediate postoperative back pain. Int. Orthop. 2009; 33(3): 737-43.

14. Milligan K.R, Macafee A.L, Fogarty D.J, Wallace R.G, Ramsey P. Intraoperative bupivacaine diminishes pain after lumbar discectomy. A randomised double-blind study. J. Bone Joint Surg. Br. 1993; 75(5): 769-71.

15. Yцrьkoрlu D, Ate Y, Temiz H, Yamali H, Kecik Y. Comparison of low-dose intrathecal and epidural morphine and bupivacaine infiltration for postoperative pain control after surgery for lumbar disc disease. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2005; 17(3): 129-33.

16. Chan C.W., Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain. Med. 2011; 12(4): 577-606.

17. Shapiro C.M. The failed back surgery syndrome: pitfalls surrounding evaluation and treatment. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2014; 25(2): 319-40.