Транскраниальное дуплексное сканирование в оценке исхода микрохирургического лечения пациентов с разрывами церебральных аневризм

Цель исследования – определить роль ультразвуковых параметров церебрального кровотока в прогнозировании риска неблагоприятного исхода у больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

Материалы и методы. В исследование ретроспективно включены 413 пациентов, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2010–2020 гг. с диагнозом «аневризматическое нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние», из них мужчин – 201 (48,7 %), женщин – 212 (51,3 %). Средний возраст пациентов составил 51 ± 12 лет. Все пациенты оперированы открытым способом (клипирование аневризмы). Тяжесть состояния при поступлении и перед операцией оценивали по шкале Hunt–Hess. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий головного мозга проводили всем пациентам при поступлении, перед операцией и ежедневно после операции (до 10 сут от момента разрыва аневризмы, всего 2612 исследований). Оценивали степень ангиоспазма по средней мозговой артерии и распространенность ангиоспазма в соответствии с описанной ранее классификацией, а также индекс Линдегаарда (K.F. Lindegaard). Всем пациентам проводили компьютерную томографию с оценкой интенсивности субарахноидального кровоизлияния по шкале Фишера (C.M. Fisher) и объема возникших после операции очагов ишемии в бассейне средней мозговой артерии. Исход заболевания оценивали по шкале исходов Глазго. Сформировано 2 группы пациентов в зависимости от исхода заболевания. Группа 1: неблагоприятный исход (1–3 балла по шкале исходов Глазго – смерть, вегетативное состояние или глубокая инвалидизация с необходимостью постоянного ухода). Группа 2: благоприятный исход (4–5 баллов – восстановление или умеренная инвалидизация). Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода применен метод бинарной логистической регрессии. В отдаленном периоде после хирургического лечения 104 пациента (68 женщин и 36 мужчин) прошли обследование с использованием комплекса неврологических оценок: модифицированной шкалы Рэнкина, индекса Бартела, краткий опросник MMSE, госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Результаты. Благоприятный клинический исход (группа 2) зафиксировали у 221 (53,5 %), неблагоприятный (группа 1) – у 192 (46,5 %) пациентов. Выявлены следующие независимые факторы риска неблагоприятного исхода: наличие ангиоспазма по средней мозговой артерии до операции, выраженный или диффузный ангиоспазм. Суточный прирост линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии – предиктор неблагоприятного исхода (по данным унивариантного анализа, составил 51,6 см/с). На основе полученных данных создана и представлена математическая модель прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Чувствительность модели составила 88,5 %, специфичность – 76,0 %. Увеличение линейной скорости кровотока на 58,7 см/с в течение суток ассоциировалось с увеличением степени инвалидности по модифицированной шкале Рэнкина на 1 балл. Показано, что ангиоспазм негативно влияет на когнитивные функции и способность к самообслуживанию в отдаленном периоде заболевания.

Заключение. Продемонстрировано, что ультразвуковые признаки ангиоспазма – независимые предикторы как неблагоприятного исхода, так и ухудшения функциональных результатов лечения больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

1. Marshall S.A., Nyquist P., Ziai W.C. The role of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis and management of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Clin N Am 2010;21(2):291–303. DOI: 10.1016/j.nec.2009.10.010.

2. Smith M. Intensive care management of patients with subarachnoid haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(5):400–7. DOI: 10.1097/aco.0b013e3282efa686.

3. Ecker A., Riewmanschneider P.A. Arteriographic demonstration of spasm of the intracranial arteries: With special reference to saccular arterial aneurisms. J Neurosurg 1951;8(6):600–67. DOI: 10.3171/jns.1951.8.6.0660.

4. Chou C.-H., Reed S.D., Allsbrook J.S. et al. Costs of vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2010;67(2):345–52. DOI: 10.1227/01.neu.0000371980.08391.71.

5. Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1984;60(1):37–41. DOI: 10.3171/jns.1984.60.1.0037.

6. Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982;57(6):769–74. DOI: 10.3171/jns.1982.57.6.0769.

7. Хирургия аневризм головного мозга. Под ред. В.В. Крылова. М.: Изд-во Т.А. Алексеева, 2011. Т. 1. с. 126–65.

8. Куксова Н.С., Хамидова Л.Т., Трофимова Е.Ю. Оценка функционального состояния головного мозга при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Часть I. Сосудистый спазм, ишемия мозга и электрическая активность. Нейрохирургия 2011;(3):34–42.

9. Lindegaard K.F., Nornes H., Bakke S.J. et al. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage investigated by means of transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1988;42:81–4. DOI: 10.1007/978-3-7091-8975-7_16.

10. Li D.-D., Chang J.-Y., Zhou C.-X., Cui J.-B. Clinical diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage by using transcranial Doppler sonography. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018;22(7):2029–35. DOI: 10.26355/eurrev_201804_14732.

11. Aaslid R. Transcranial Doppler assessment of cerebral vasospasm. Eur J Ultrasound 2002;16(1–2):3–10. DOI: 10.1016/s0929-8266(02)00045-9.

12. Findlay J.M., Nisar J., Darsaut T. Cerebral vasospasm: A review. Can J Neurol Sci 2016;43(1):15–32. DOI: 10.1017/cjn.2015.288.

13. Wozniak M.A., Sloan M.A., Rothman M.I. et al. Detection of vasospasm by transcranial Doppler sonography. The challenges of the anterior and posterior cerebral arteries. J Neuroimaging 1996;6(2):87–93. DOI: 10.1111/jon19966287.

14. Mastantuono J.-M., Combescure Ch., Elia N. et al. Transcranial Doppler in the diagnosis of cerebral vasospasm: An updated meta-analysis. Crit Care Med 2018;46(10):1665–72. DOI: 10.1097/ccm.0000000000003297.

15. Крылов В.В., Григорьева Е.В., Хамидова Л.Т., Муслимов Р.Ш. Сравнительный анализ данных компьютерной томографии и интракраниальной допплерографии у пациентов с церебральным ангиоспазмом. Неврологический журнал 2016;21(6):344–52.

16. Хамидова Л.Т., Крылов В.В., Петриков С.С., Рыбалко Н.В. Транскраниальная допплерография у больных с разрывом аневризм головного мозга в оценке церебральной гемодинамики и прогнозировании исходов заболевания. Медицинская визуализация 2019; 2:127–36.

17. Gonzalez N.R., Boscardin W.J., Glenn T. et al. Vasospasm probability index: A combination of transcranial Doppler velocities, cerebral blood flow, and clinical risk factors to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2007;107(6):1101–12. DOI: 10.3171/jns-07/12/1101.

18. Qureshi A.I., Sung G.Y., Razumovsky A.Y. et al. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2000;28(4):984–90. DOI: 10.1097/00003246-200004000-00012.

19. Krejza J., Mariak Z., Lewko J. Standardization of flow velocities with respect to age and sex improves the accuracy of transcranial color Doppler sonography of middle cerebral artery spasm. Am J Roentgenol 2003;181(1):245–52. DOI: 10.2214/ajr.181.1.1810245.